2017年2月，国家卫生计生委颁布的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中专门给出了高血压、糖尿病的筛查流程。北京交通大学社区卫生服务中心经过认真学习并结合自身情况，于2017年制定了适合本中心的规范的高危患者筛查流程，除了筛查血压、血糖，还加入了血脂异常患者的筛查。今年，我中心又在原有工作的基础上继续开拓创新，引入了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估的方法，加强对慢病高危患者的分层管理。

2016年《中国成人血脂异常防治指南》指出，依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础。2018年《美国（ACC/AHA）血胆固醇管理指南》建议根据不同的ASCVD风险评分进行治疗。2019年发表的《中国心血管病风险评估和管理指南》中首次推荐使用China-PAR风险评估模型用于心血管病10年风险和终生风险评估。因我国疾病谱、心血管病危险因素流行情况与西方存在一定差异，近20年又发生了明显变化，并且西方人群建立的模型不适于我国心血管病总体风险评估的需求，因此，指南推荐采用我国最新的China-PAR模型进行心血病10年风险和终生风险评估。

心血管病总体风险评估分为心血管病10年风险和终生风险评估两个部分。首先，对20岁及以上没有心血管病的个体，进行心血管病10年风险评估，并进行10年风险分层。如果心血管病10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，10年风险为5.0%~9.9%视为中危，<5.0%为低危。对于年龄20~59岁且10年风险中、低危的个体，还应进行心血管病终生风险评估。终生风险＜32.8%视为终生风险低危，≥32.8% 视为终生风险高危。

2019年，我校教职工及社区居民体检结束后，我中心及时整理出60岁以下，既往无慢性病但血压、血糖、血脂异常老师的数据。统计发现空腹血糖超过6.1mmol/L的共269例，计算所得高危患者20例，占7.43%；高血压的教工180例，高危患者10例，占5.56%；低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L教工16例，高危患者1例，占6.25%。以往，知己门诊单纯根据血压、血脂、血糖水平由高到低排序进行通知随访。今年进行危险评分后，我们发现，在上述空腹血糖异常教工中，空腹血糖超过8mmol/L共24人，无1例为高危患者。而在上述高血压教工中，收缩压超过160mmHg的共10人，仅3人为高危患者。可见，血糖、血压指标水平的高低与心血管危险分层间是存在差异的，单纯根据指标水平来评判患者是不全面的，应该结合全身情况进行风险评估。China-PAR模型进行心血病10年风险和终生风险评估更有利于指导临床医生根据患者不同的危险程度进行分层管理。

在危险分层结束后，我中心首先通知评定为高危或终生风险为高危的教工来知己门诊复诊，目前已完成个体指导40余人。今后我中心将充分利用China-PAR模型做好心血管病风险评估，从而进一步加强慢病高危患者分层管理。

北京交通大学社区卫生服务中心