《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》指出：2型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。目前，高危人群的筛查，主要靠健康体检筛查空腹血糖，而空腹血糖异常就属于糖尿病的高危人群。同样，在体检中发现血压、血脂（主要是低密度脂蛋白胆固醇）明显超标的患者也是有可能发展成为高血压、冠心病的患者，需要早期干预。

本学期，校医院继续高度重视高危人群的管理工作。孙亚慧副院长对此做了相关批示，健康管理中心聂颖副主任医师在原有工作的基础上，进一步规范了慢性病（主要是高血压、糖尿病和高脂血症）高危个体的筛查管理，结合近期国家发布的相关疾病的最新诊治指南，重新修改、制定了管理流程。她整理了全校的体检数据后，按照新制定规范的标准，筛查出中年（≤60岁）高血糖、高血压及血脂异常的高危患者名单，由知己门诊孙伟娜副主任医师负责通知患者复诊，进行下一步的确诊，并给予“个性化”生活方式指导及治疗。同时，由健康小屋王一飞主管护师负责建档及家医签约服务。

此次医院筛查管理的慢病高危个体主要包括三部分人群。第一部分：无糖尿病史，空腹血糖（FBG）≥6.1mmol/L的糖尿病高危个体489人。第二部分：无高血压病史，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg高血压高危个体528人。第三部分：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L的动脉硬化高危个体55人。我们陆续分期分批进行通知、复查。

首批通知的是体检发现血糖非常高的患者。从复诊者的情况看，个体存在的健康问题较多。有的患者虽体检发现血糖高多年，仍没有明确诊断，甚至一直未采取有效的干预措施。也有的虽复查诊断了糖尿病，但由于治疗不规范，血糖控制一直未能达标。多数患者饮食、运动等基础治疗不到位，较多伴发腹型肥胖、高血压、高同型半胱氨酸、血脂异常、高尿酸等心血管病危险因素，且未得到应有的控制。针对上述情况，知己门诊对来复诊者做好“个性化”初诊评估，并给予 “整体性”综合治疗，主要从以下几方面着手诊治：

一、明确糖尿病诊断

通过查看既往体检信息及诊疗记录，了解高血糖病史，对符合糖尿病诊断的患者明确诊断，书写首诊记录，填写慢病报卡，纳入慢病随访及规范管理；对糖调节受损，尚未达到糖尿病诊断标准者，建议行OGTT试验，进一步明确诊断。

二、干预心血管危险因素

查看体检信息，了解高血糖患者是否伴发血压、血脂、同型半胱氨酸、体质指数及腰围异常。参照《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》、《国家基层高血压防治管理指南2017版》及2017版《中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）》进行血糖、血压及血脂（主要是低密度胆固醇脂蛋白）的管理。对低密度脂蛋白胆固醇高者，建议服他汀类药物控制达标。对同型半胱氨酸高者给予小剂量叶酸治疗。超重及中心型肥胖者，帮助制定减肥计划。

三、改善依从性

良好的依从性是控制血糖达标的关键。这涉及到患者是否主动就医、有无对生活方式改善的意愿、药物治疗的依从性以及治疗存在的困难等。对治疗依从性不佳的患者要明确原因，帮助调整心态，反复督导。知己门诊就曾对一例体检血糖特别高但依从性不佳的患者追访4年，后来患者终于遵医嘱到人民医院进一步诊治，采取了胰岛素治疗，也服用降脂药，大大降低了糖尿病并发症的风险。用大量这样治疗的实例来教育患者，改善依从性。

四、生活方式指导

合理饮食、有效运动是糖尿病防治的基础性治疗。知己门诊帮助高血糖患者分析饮食、运动中存在的问题，依据高血压、糖尿病、血脂异常、尿酸高、超重等健康问题给予个性化的饮食、运动指导。对吸烟、酗酒、熬夜及不良情绪给予健康宣教。

五、药物治疗

对已诊断或新诊断的糖尿病、高血压、血脂异常、叶酸缺乏，参照指南建议选择合理用药。对血糖特别高，在我院诊治有困难的转上级医院进一步诊治，注意追踪随访及后续性治疗。对药物依从性存在障碍的患者，简化有效治疗方案至最低可接受水平，并重复监测和反馈。

校医院每年对慢病高危人群的筛查与管理，大大提高了糖尿病、高血压、血脂异常等慢病的知晓率、治疗率和控制率，加强了交大社区慢病的规范化管理。接下来，知己门诊将陆续通知筛查的高血压、血脂异常患者复诊，结合患者情况，做好家医签约、建档工作，通过早期预防，综合治疗，自我管理，医患互助，把个人健康维护得更好。（孙伟娜、聂 颖）

北京交通大学医院

2017年11月15日